阿诺尔德.拉札陆斯其人及行为疗法
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传记
阿诺尔德.拉札陆斯（Arnold A. Lazarus），一九三二年在南非约翰尼斯堡出生，并在当地受教育。他是家中的么儿（出生时，两位姊姊是十七岁及十四岁，哥哥九岁。）由于邻近的小孩子很少，使他常感孤单、恐惧。他小时候就学会弹钢琴，星期六早晨在一家电影院担任中场休息的演奏，酬劳约是美金一元（对七岁的小孩是一笔小财，因为当时八毛钱可以看一部电影，一毛钱可以买一个冰淇淋。）[在七岁时，我的表演像是十二岁的小孩，但是到了十四岁时，我的表演还是像十二岁的孩子，因此我决定停止！]从此他的兴趣转向健身、举重、拳击及摔跤。“从前我是个瘦弱的小孩，常常被欺负，所以我开始积极地锻炼身体”，这个决心使他赢得了拳击举重比赛，并计划经营一家健身中心。 拉札陆斯在南非长大，欲强烈认同美国，“我喜欢看超人和蝙蝠侠，并认同于这些英雄所捍卫的自由、正义及美国人作风。”童年时，他就无法忍受种族主义与岐视。这些观念使他卷入许多打斗，也是投入拳击和举重的另一个因素。 他入大学后主修英文，希望将来成为记者，“但那些英文教授们严肃而无趣，所以又转修心理学和社会学。里面的主题很快引起我的兴趣，同时有三、四位老师很能启发我的思想。”一九五七年获颁实验心理学硕士学位，一九六O年获颁临床心理学博士学位。之后，在约翰尼斯堡专心从事私人诊所的事务工作。一九六三年班杜拉（Albert
Bandura）请他到史坦佛大学任教，“所以我的太太连芬妮（Daphne）、四岁的女儿琳达（Linda）、二岁的儿子克里夫（Cliff），就和我前往加州。”虽然拉札陆斯发现在史坦佛的日子“异常刺激”，但也十分怀念故乡，于是又重回约翰尼斯堡以临床工作为业，但是因为已体验过美国的风情及学术自由，并发现南非的政治纷乱，于是在一九六六年又和妻子回到加州，主掌“行为治疗协会”（Behavior
Therapy Institute）。 一九六七年费城天普大学（Temple
University）医学院邀请他担任专职教授，在那儿和渥尔皮医生（Dr.
Joseph Wolpe）一起共事。渥尔皮原是拉札陆斯的指导老师，后来因拉札陆斯批评渥尔皮观点过于僵硬狭隘，两人便不再合作。一九七O年拉札陆斯赴耶鲁大学担任临床训练中心主任。一九七二年接受鲁特格斯大学（Rutgers
University）之邀，任教于应用与专业心理学研究所。此外，在新泽西的普林斯敦有一个私人诊所。 他自称：“我和同事不同的地方在于，他们似乎为工作而生活，而我则为生活而工作。妻子和孩子永远是我的最爱，其次是培养真正有意义的友谊及追求生活的乐趣。” 行为治疗法 GERALD.COREY
著 李茂兴
译 历史渊源 绪
论 行为治疗法的行为导向方法帮助人们采取明确步骤去改变行为与思考，其中的许多技术（特别近二十年来发展出来的）特别强调认知过程。由于对行为疗法的看法分歧较大，所以导致了行为治疗法很难有一个明确的定义。近年来人们对行为疗法的定义集中在以下几个方面：将心理研究得出的原理应用在实践上；对传统的医学模式的一种反抗；以及对疗效的实证评估。 历
史 背 景 行为治疗法起源于20世纪50年代及60年代初，偏离当时正在走红的精神分析理论的相反声浪。起初，本法应用经典及操作条件反射原理治疗问题行为而与其他学派有明显不同，但到了今日，行为学派的定义远比当时复杂得多。以下所述是斯必格勒格雷蒙特(Spiegler
& Guevremont,1993)对行为治疗法的历史演变所做的整理。 在50年代里，行为治疗法同时崛起于美国、英国等地。尽管受到传统精神分析学者的强烈抨击与抗拒，本疗法依然存活下来，这一时期的重点放在证明行为反射技术的有效性，以及可以成为取代传统精神分析治疗法的另一种选择。 在60年代，亚伯特.班杜拉(Albert
Bandura)发展出社会学习理论，将经典反射及操作反射和观察学习做一整合。激进的行为主义者斯金纳(B.F.Skinner)一直将认知因素排除在外，班都拉则使认知因素在心理治疗法中占有一合法地位。在此期间，许多认知行为疗法纷纷兴起，目前对于心理治疗实践仍然有相当大的影响，艾里斯(Albert
Ellis)创立的理性情绪治疗法，贝克(Aaron Beck)创立的认知治疗法，以及麦新懋(Donald
Meichenbaum)开发出的压力免疫及自我教导训练法等技术。认知行为治疗法强调改变当事人的认知，并视之为心理异常的重要原由。 在70年代，行为治疗法已成为心理学界的一大支柱，对于教育、心理治疗、精神病学，以及社会工作都有很大的影响。行为技术陆续开发出来，同时也应用到商业、工业，以及幼儿养育等领域。本疗法现在被视为治疗某些心理问题的选择之一。 在80年代，行为治疗法开始寻找突破传统学习理论的新观念与新方法。本疗法持续坚持其方法须有实证上的效度证据，探讨治疗实践对于当事人与社会的影响，以及更加注意治疗改变中情感因素所扮演的角色，以及生物因素在心理异常中所扮演的角色。本疗法在此期间两项主要发展是：一，认知行为治疗法持续壮大；二，行为技术用于预防与治疗各种心理异常。 到了90年代，行为治疗法促进协会正成立，会员大约有四千名。现在共有二十几份期刊刊载本疗法的理论与实践。目前的行为治疗法以观点和技术分歧著称，主要的共同特征是以治疗为导向、强调行为、重视学习作用，以及强调严格的论断与评估(Kazdin,1994)。拉扎陆斯是临床行为治疗法的先驱之一，因为他拓宽了本疗法的思想观念，并引进了多种创新的临床技术(Wilson,1995,p.244)。 三个发展领域 当代的行为学派可从三个主要领域来理解：经典反射、操作反射以及认知治疗。 经典反射(classical
conditioning)主张：某些行为反应是由被动的机制引起的，例如，膝反射及唾液分泌。在50年代，南非的沃尔皮及拉札陆斯，以及英国的艾森克(Hans
Eysenck)开始利用动物实验研究的发现，去处理临床上的恐惧症。他们的工作是以「霍尔学习理论」(Hullian
learning theory)及「巴夫洛夫反射作用」(Pavlovian orclassical
conditioning)为基础。这些先驱者工作的基本特征是，强调实验分析及治疗程序的评估。沃尔皮在发展系统技术的贡献，是以经典反射为基础，并示范了如何将实验室得到的学习原则应用到临床实践中。 第二个领域是操作反射(operant
conditioning)。操作行为指在环境中采取行动以产生结果，例子有阅读、写字、开车，用食具吃饭等。这些行为涵盖了我们每天所做的大部分重要反应。如果行为所导致的环境改变具有强化性（提供一些报酬或减少令人嫌恶的刺激），那么该行为再发生的机会就会增加了。如果环境改变并不具强化性，则该行为再发生的机会就会减少。 沃尔皮、拉札陆斯及艾森克在50年代完成实验的同时，史金纳(Skinner)在美国系统地研究将操作原理用来处理精神疾患。史金纳控制行为的观点是以操作反射的原理为基础，此原则假定：行为的改变之所以产生，乃因行为后面伴随着某种特别的结果。史金纳认为，在缺乏强化时，不管属于正强化还是负强化，学习都不会发生。对史金纳而言，遭到强化的行为会重复发生，而不被强化的行为会逐渐消失。在史金纳的一般论著中，他将操作反射的观念应用到社会上。他的模式是根据强化原理，目标在于确认及控制导致行为改变的环境因素。 正强化作用(Positive
reinforcement)指刺激出现后，反应随着产生的程序在行为进行后必须给予某刺激物（例如，奖赏或金钱）作为该行为的结果，此刺激便是正强化物，通常是能满足生理需求的东西，例如，食物。举例来说，如果每次孩子哭，父亲就给糖吃使其安静，那么哭泣行为便是受到正强化。如果特定行为进行后，随即消除使人不愉快的刺激，这一过程则为负强化作用(negative
reinforcement)。负强化物通常是令人不愉快的事物，所以会使个体做出别人所希望的行为，以避免这种种不愉快的情况。例如，我知道我最好到柴堆去拿柴来烧，因为我已经学会了如果不这么做的话，太太一定会唠叨我懒惰，以及抱怨屋子变冷，为免除唠叨，所以我只好暂停手边的工作，等弄好柴火后才继续工作，因为如果我不做的话，就会产生不愉快的结果。 第三是行为治疗法的认知趋势(cognitive
trend)。持经典反射及操作反射模式的行为主义者否定任何中介变数的观念（例如，思考过程、态度及价值观的角色），这也许是对于强调察觉的心理动力疗法的一种对抗。但从70年代开始，行为主义运动已经承认思考的合法地位，甚至认为在了解及处理行为问题上，认知因素扮演着核心角色(Bandura,1969,1986;Beck,1976;Beck
& Weishaar,1995;Golodfried &
Davison,1976;Lazarus,1989;London,1986,Mahoney,1977,1979,1991;Meichenbaum,1977,1985)。 行为治疗法的未来显得相当亮丽，并且可以预期会有更多新的方法开发出来，随着医疗费用的高涨，保健计划的推动，以及需要更多心理医师参与保健服务，我们甚至可以预见行为方面的自助训练，应对技能训练、放松训练，以及自我管理会加速融入保健的行列（Glass
&Arnkoff,1992）。有人还预测认知与情绪过程对行为改变的重要性，会受到更多的注意。本治疗方法将会进一步研究，并将其应用到范围更广的精神异常与健康问题上(Wilson
& Agras,1992)。不过另有一些人(Prochasha & Norcross,1994)预测，行为治疗法在经过三十多年的蓬勃发展之后，将逐渐统一其发成果，往后的发展也会缓慢下来。 本章将描述行为治疗法的一些基本原理，并指出治疗过程的重要特征。本章大部分内容将介绍治疗技术在各种群体中的应用。 理论依据 主要概念 人性观 现代的行为治疗法以人类行为的科学观点为基础，这意味着对咨询是采取系统化结构化的作法。这个观点带有决定论的色彩，即认为人们中是社会文化制约下的产物；目前的观点认为，人既是生产者，「同时」也是环境的产物。（Badura,1974,1977,1986）。 虽然「激进的行为主义者」（radical
behaviorists），如史金纳（1948，1971），排除自我决定及自由的可能性，目前的趋势在于发展一些程序，但实际上该疗法也给予当事人更多的自我控制，进而扩大他们的自由范围。矫正行为的目的在提升人们的技能，使其行为反应的选择增加。借着克服限制选择的退缩行为，人们能更自由地选择，包括原先那些不可能会做的选择。因此，通常当行为矫正后，将增加而非抑制个体的自由（Kazdin,1978）。 在哲学上，行为疗法及人本疗法常被视为两个极端。当代行为治疗法的学者建议，应在两者之间建立桥梁，使之混合后会有更丰硕的成果。根据行为的刺激反应模式而建立的人性观，已受到社会学习理论拓荒者班都拉（1974，1977，1986）的批评，他反对人类行为是机械论及决定论的模式，因为这些模式只考虑环境的决定因素，认为我们是受环境影响的被动者，而事实上未考虑到我们也有能力影响环境。 另有学者运用行为主义的方法而得到人本主义的结论(Kazdin,1994;Mahoney
& Thorsesn,1974;Meichenbaum,1977;Thoresen & Coates,1980Watson &
Tharp,1993)。梭罗森和柯艾兹(Thoreson & Coates)指出，现在已逐渐注意这两种理论之间所出现的相似性。即两者过于融合的特征表现在三个关联的主题上：第一，强调治疗是行动导向的方法，要求当事人从事行动，而不能只被动地反应与长时间地反省其问题，即协助他们采取特定的行动去改变生活。第二，行为治疗法愈来愈强调个人为自己的行为负责任。学会自我改变技术后，当事人应能借助改变影响其行为的各种因素而改善生活。以上三个主题，为融合行为主义与人本主义提供一个概念性架构。 基本特征及假设 斯必格勒与格雷蒙特（1993）列出六个行为治疗法的主要特征如下： 1． 行为治疗法根据科学方法的原理与步骤，将通过实验得到的学习原理用于协助当事人改变其适应不良的行为。所得到的结论均来自观察，而非根据个人的信念。行为治疗法突出的特征是坚持有系统地遵循明确的规范及测量方法。咨询员以具体而客观的文字来叙述治疗目标，使干预措施以后能够重复使用。治疗过程中，他们会持续诊断问题行为以及影响这些行为的条件。他们也会使用研究方法来评估上述的诊断与治疗过程的有效性。因此，行为治疗法的观念与处理方法不但会明确说明，同时也会进行验证，以及不断地加以修正。 2． 行为治疗法强调当事人目前的问题与造成这些问题的因素，不强调历史性的决定因素。咨询员假定当事人的问题是受到目前条件的影响，因此他们使用行为技术来改变这些情况条件。 3． 在行为治疗法里，当事人须从事特定的行动来寻求改变，以解决自身的问题，而不是光谈自己的情况。当事人不论是在治疗中或治疗外，均须监视自己的行为，学习并练习应变技能，以及扮演新行为的角色。本疗法是以行动为导向。 4． 本疗法在内容上大部分带有教育色彩，强调教导当事人学会自我管理的技能，并期望他们能将所学应用到每天的日常生活中。指派家庭作业是本疗法的一个重点所在。 5． 本疗法具有弹性，能视不同当事人的不同问题而调整变化。一项重要的圭臬是：「对于『这个』当事人在『那种』情况下的『那个』特定问题，由『何种』咨询员使用『哪些』治疗技术，会产生最好效果？」（Paul,1967,p.111）。 6． 行为治疗法的实践以当事人与咨询员之间的协同合作关系为基础，这有两方面的意义。第一，咨询员所进行的每一项尝试，都会预先告知当事人治疗的性质与历史；第二，咨询员通常会训练当事人自行评估自己的治疗。 这些共通的特征代表统一行为学派中异质系统的一个基础。行为治疗法的基本假设是，治疗中常见的异常问题，从实验心理学的视野能产生最好的了解(Wilson,1978)。从各种心理实验所得到的原理可应用到临床实践工作上，而达到改变行为的目标。 操作方法及过程 治疗过程 治疗目标 在行为疗法里，治疗目标具有重要地位。一般性的目标在于创造新的条件供当事人重新学习，而基本假定是学习能改善问题的行为。通常当事人在治疗初期须自己设定明确的治疗目标，并在整个治疗过程中不断地加以评估，以测量目标达到的程度。治疗与评估两者是同时进行的。 当代的行为治疗法强调当事人对于自己接受何种治疗须扮演积极的角色。咨询员会协助当事人拟定具体、可测量的治疗目标。许多行为治疗法的特征在于确保当事人的权利，包括说细指出治疗目标与目标行为，强调治疗方法须有实证基础，治疗方法须简短有力，以及请求当事人与咨询员之间协同合作(Spiegler
& Guevremont,1993)。治疗的目标必须调整至足够清晰与具体，并且同时为当事人与咨询员所了解与同意。这个决定治疗目标的过程也包括双方须做出一份合来引导治疗的进行。在整个治疗过程中，有必要时双方得修正上述的治疗目标。 柯米尔二氏(Cormier & Cormier,1991,pp.218-226)曾描述选择与界定目标的过程。此过程说明了治疗者与当事人之间合作关系的重要： Ø 咨询员解释拟定目标的重要性。 Ø 当事人确认希望咨询结果产生哪些正面的改变。 Ø 双方探讨所订的目标是否为当事人「自己的」改变。 Ø 双方探讨治疗目标是否切合实际。 Ø 一起讨论目标可能的益处及可能的坏处。 Ø
根据当事人对目标的陈述，双方就下列的选择做一决定：继续咨询、重新考虑治疗目标或寻求转介。 一旦完成目标的选择并达成共识之后，界定目标的过程随即展开。这个过程包括：双方共同讨论与目标有关的行为、促使改变的环境、行为改变的程度、子目标的性质，以及达成这些目标的行动计划。 行为技术可以同时达到社会目标及个人目标。但如同前面所述，行为技术不能抹杀或减少选择的自由。例如，医院及其他机构的行为矫正计划，已建立了社会所认可的目标，包括：把个体送返社会、培养自助能力、增进社会技能、减少怪异行为。在门诊病患的治疗中，当事人接受治疗的目标在于学会技术或减轻困扰。行为治疗法的主要作用在于提供一种方法去达到个人目标，消除人们生活中的困扰，与民主社会的价值观一致，即个体应能自由地追寻自己的目标，只要这一目标与社会的一般规范不相违背（Kazdin,1978,1994）。 治疗者的功能与角色 行为治疗法的实践工作者的作为，在某些方面与其他疗法的临床工作者一样。他们会注意当事人所提供的线索，并乐于依循临床上的直觉。他们使用的技术包括：归纳总结、反映、澄清，以及开放式的询问。不过行为治疗法的临床工作者尚有两个独特的能力：他们注意明确的事物，并会系统地收集情境的因素、问题行为的结构，以及困扰造成的结果(Goldfried
& Davison,1976)。 现举例说明治疗者如何执行这些功能。假定有位当事人前来接受治疗，因为她一离开房子就会感到焦虑。治疗者首先会明确分析其焦虑的本质，然后询问她如何感受到离开房子时的焦虑，包括她在这些情境下「实际」做些什么，治疗才会有系统地收集这些焦虑的资料。包括从什么时候开始的？在哪种情况下会产生？在焦虑时她做些什么？在这些情境下，她的感觉和想法是什么？目前的恐惧如何妨碍生活？在焦虑的情形下，她采取的行为的结果是什么？经过评估过程之外，接着订定明确的行为目标，然后拟出策略以帮助她低焦虑至可控制的水准。治疗者会取得当事人的承诺，朝此明确的目标努力。最后两人则评估整个治疗过程以及目标的达到目标的情形如何。 治疗者的另一重要的功能是，扮演当事人的楷模。班都拉（1969，1971a,1971b,1977,1986）认为，学习作用的发生大部来自直接的经验，但也可以通过观察别人的行为而产生。当事人学习新行为的基本过程之一是模仿，而治疗者则成为重要的楷模。由于当事人常会认为治疗者值得模仿，因此便会仿效其态度、价值观、信念以及行为。因此，治疗者应该察觉他们所扮演的重要角色。如果未能察觉自己对当事人的思考及行为所具有的影响力，即否定自己的人格在治疗中的重要性。 当事人在治疗中的经验 行为治疗法的一项独特贡献是，它提供给治疗者定义明确的治疗程序及定义明确的角色。它也提供当事人清晰的角色，并强调当事人的察觉及参与治疗过程的重要性，即必须主动参与选择及决定目标，必须具有改变的动机，必须乐于合作进行治疗活动，包括在治疗过程中或在真实生活情境中。如果不以这种方式投入则治疗成功的机会会减低。 治疗者会鼓励当事人去试验新行为，以扩展其对环境的适应，以及帮助对方将治疗中所学到的东西，推广到治疗以外的情境中。除非了解之后即付诸行动，否则治疗就无法完成。当事人不仅要洞察领悟，还必须有更多的行动。他们必须乐于去改变，能否尝试并接纳新行为是治疗成败的重要关键。 如同上述治疗目标须以具体、可测量的方式详细说明，如此可以使当事人有一个参考架构来评估自己的进步。当事人与咨询员双方都能清楚知道何时治疗目标已达到，以及何时治疗该中止。成功达到治疗目标之后，当事人会体验到他们能选择的行为增多，这因而扩宽了个人的自由（spiegler
& Guevremont,1993）。 治疗关系 一些临床及研究证据指出，即使在行为疗法的治疗中，治疗关系对改变行为的过程仍有重要贡献(Granvold
& Wodarski,1994)。良好的治疗关系能提高治疗意愿；当事人合作的意愿以及对治疗结果有正面的期待，均有助于治疗的效果。有技巧的治疗者能够从行为面去界定困扰，并利用良好的治疗关系去促进改变。 存在疗法的治疗法（存在主义、个人中心，以及完形治疗法），相当强调治疗关系的性质，精神分析将移情关系作为治疗的舞台。相对地，多数的行为学派治疗者并不认为治疗关系扮演如此重要的角色。他们主张，温暖、同理心、真诚、宽容及接纳等要素是必须的，但不是产生行为改变的充分条件；治疗关系虽然重要但不是重点，它只是扮演着基础的角色，使治疗策略能建立起来，以协助当事人依其意愿作改变。拉札陆斯（1989）主张，当事人必须尊重治疗者，否则很难培养出必要的信赖，并作重要的自我坦露。然而他也指出，治疗者必须具备临床技巧与技术，当良好的治疗关系一建立起来，即能派上用场。 很显然，行为治疗法需有高水准的技巧、敏感度，以及能力去与当事人建立起工作关系。行为学派治疗者倾向于具有主动性与指导性，及扮演顾问与解决问题专家的角色。由于他们使用应对模式去诱导行为改变，使当事人能适应其日常环境，因此给予对方支持打气是非常重要的。 治疗技术与应用 行为治疗法的一项主要优点是，使用科学方法去发展特定的治疗程序，并能日益精进。正如我们所了解的，行为技术必须以客观的工具显示其效果，并不断地改进。虽然行为学派治疗者在分析或使用技术的过程中也会犯错误，但错误很容易突显出来，因为他们会不断地接收到当事人的直接反应。行为治疗法的研究发现指出：治疗的结果是多面的。改变不是全有或全无。在某些领域里可能会改善其他领域则没有；所有的改善并非同时出现，而某些领域里所得到的改善，可能跟其他领域里所出现的问题互有关联(Kazdin,1982;Voltz
& Evans,1982)。 在当代的行为治疗法中，任何能改变行为的技术都可以纳入治疗计划中。拉札陆斯(1989,1982b)主张采用各种技术，而不管其理论起源为何。他曾列出一大串他在临床实践中用以补充行为治疗方法的各种技术。依他的观点，拥有的治疗技术愈广泛，则治疗者愈能发挥疗效。很显然，行为学派治疗者不必限定在学习理论所得出的方法。同样的，行为技术也可以引用到其他疗法的治疗法里。 行为学派治疗者所使用的治疗技术系针对不同当事人的情况而施用，而不是从「技术袋」中去随机选取的。治疗者在设计处理方法时，是需要创意的。下面，我将介绍实践工作者所使用的行为方法与技术：放松训练，系统脱敏法，示范法，果断训练，自我管理法，以及多模式治疗。须强调的是，这些技术并未涵盖行为治疗法所有的治疗方法，因为其技术仍在持续发展中。 放松训练及相关的方法 放松训练逐渐成为教导人们如何应付日常生活中压力的流行方法，这种方法在于放松肌肉与心境，而且很容易学会。当事人学会放松的基本过程之后，需要天天练习，才能得到最大的效果。 杰克柏林（Jacobson,1938）首先开发出渐进式的放松程序。此后就一直加以改进，并且常常混用其他行为技术，包括：想像脱敏法、系统脱敏法、果断训练、自我管理法、录音带指导法、生物反馈法、催眠、冥想以及自生训练――即通过自我暗示去控制生理与想像的功能。 放松训练含有几个要素，包括四至八小时的指导；给当事人一套指令，要求他们放松；在安静的环境里，当事人以被动及放松的心情做紧张和放松肌肉的交互练习；深度及规律地呼吸；学习心情的「释放」，例如，把注意力放在愉快的想法或影像上。放松会成为一种学来的反应，而如果每天练习二十或二十五分钟，就能成为一种习惯。在练习中，它协助当事人实际去完成与体验正形成的紧张，注意肌肉逐渐缩紧，接着保持这紧张状态并充分加以体验。体验紧张与松弛状态的差异，是极为有用的。 近几年，放松训练主要作为系统脱敏（后面将会叙述）的一部分。最近，放松训练已应用至各种临床问题上，或可单独使用，或与其他方法混用。不过最常用来处理与压力及焦虑有关的问题，因为这些问题常出现神经症的症状。放松训练也可用来处理慢性病，包括：高血压、心脏血管病变、偏头痛、气喘及失眠。 系统脱敏法 由经典反射原理发展出来的系统脱敏法，是应用最广和研究最多的行为治疗法。这项技术的基本假设是，焦虑反应是学习来的，是反射后的产物，可以借助相反的活动来消除它。本法主要是用来处理焦虑及退缩行为。首先，它会分析引起焦虑行为的刺激，建立焦虑情境的阶层，然后教导当事人配合想像的影像去练习放松的方法。引起焦虑的情境在想像时会从威协最小的渐增到最大的，并且焦虑的刺激配合放松训练会重复出现，直到刺激与焦虑反应之间的联结关系消除为止(Wolpe,1958,1990)。 在实施此技术之前，治疗者首先会跟当事人晤谈，以了解的焦虑的情形，并收集对方的背景资料。晤谈或许会花好几次的治疗时间，使治疗者能深入了解对方。晤谈时，治疗者会问些引起反射恐惧的特定情境的问题。例如，哪些情况会感到焦虑？如果是社交情境引起的焦虑，那么焦虑的强度是否随着人数的多寡而变？和同性相处较易感到焦虑，还是和异性呢？此外，也会要求对方在一星期当中开始监视自己，观察与记录感到焦虑的内容；有些治疗者会以问卷方式调查引起焦虑的情境的其他资料。 决定使用系统脱敏法时，治疗者首先须告知当事人一些基本的理论原理，并简要说明治疗的内容过程。墨里斯(Morris,1986)曾指出系统脱敏法的三个基本步骤： 1. 放松训练。 2.
订出焦虑阶层表。 3.
进行系统脱敏程序。 ■放松训练
在最初的几个治疗阶段里，对事人进行放松训练步骤是根据杰克伯森（1938）发展的修正技术，及由沃尔皮（1990）做细节描述的方法。治疗者以非常轻、柔、愉快的声调来教导渐进的肌肉松弛，并引导当事人想像自己处于令人轻松的情境，例如，静坐在湖畔或在美丽的田野散步。此时能否进入安静平和的状态是很重要的，因此会教导对方如松弛身体各部分，特别是脸部肌肉。首先松弛手臂肌肉，然后是头部，接着是颈部及肩膀、背部、腹部及胸部，最后是下肢。在治疗之外当事人每天必须练习放松三十分钟。 ■订出焦虑阶层表
在结束晤谈与进行放松训练的同进，治疗者和当事人要开始订出焦虑阶层表（anxiety
hierarchy），即对于各种会导致焦虑的刺激，诸如：遭到拒绝、嫉妒、批评、耻笑，以及其他恐惧症等进行分析，然后依照引起焦虑的程度或逃避倾向的强度大小来排顺序，从最焦虑的情境排到最轻微焦虑的情境。例如，如果已晓得当事人担心被人拒绝，则很可能最令他感到焦虑的情境是被配偶拒绝，其次是被亲密的朋友拒绝，然后是被同事拒绝；而焦虑最低的情境可能是舞会中陌生人的冷漠态度。 ■进行系统脱敏程序
真正的脱敏程序要在结束晤谈的数周后才开始进行，使对方有足够时间学习松弛方法并在家里练习，及订出焦虑阶层表。在开始进行时，当事人要闭上双眼、完全放松自己，然后治疗者提供一中性的情境让对方去想像，如果仍能维持放松的话，接着要求对方去想像阶层表上焦虑最轻微的情境，然后逐步升高阶层，直到对方表示感到焦虑时即中止，并立即引导对方放松；放松后再继续逐步提高焦虑层次，一直到能放松地想象最感困扰和焦虑的情境为止，至此便可结束治疗。 欲提高脱敏法的效果，家庭作业和进一步的练习是两个重要的要素(Cormier
& Cormier,1991)。当事人可以每日自行练习一些筛选过的松弛方法，同时回想前次治疗时的情境；到后来还可逐步让自己处在真实的情境里，让自己更进一步去处理个中的焦虑。 系统脱敏法极适合用来治疗恐惧症，但除焦虑外，也能有效处理恶梦、神经性厌食症、强迫性行为、口吃、沮丧等问题。柯米尔二氏（1991）指出，长久用来治疗恐惧症的行为技术很可能就是脱敏法，而且治疗结果也常有文件记录可寻。 示范法 示范法、观察学习、模仿、社会学习及替代学习
(vicarious learning)等名词可视为同义词。这些方法是以某人或某团体的行为作为一种刺激（示范），使观察者发展近似的想法、态度与行为。通过观察学习，当事人可以学习去表现期望的行为而不需经过尝试错误的学习。班都拉(1969,1971a,1971b,1977,1986)曾强调，示范对于形成与修正大多数的人类行为扮演重要的角色，例如，他认为大部分的恐惧感是通过社会性的传达而形成的，而不是直接经验到令人嫌恶的刺激。 示范的效果 班都拉曾指出示范具有三种效果，而每一种效果对临床实践都具有重要的涵义。 首先是学会新的反应技巧并表现出来。这种观察学习的效果是指，通过观察楷模的行为形态而加以吸收，例如，学习运动技巧、学习语言、通过示范训练自闭儿童说话、学习社会技能，以及教导医院病患各种应对技能，使其能重返社会。 第二个效果是抑制恐惧反应。当观察者在某些方面的行为被抑制后，就是产生这种效果。例如，示范者表现出抑制恐惧的反应，而且不但没产生负面结果，还产生正面结果。例如，示范抓蛇而没有被咬。示范勇敢的行为而没有受到伤害，以及示范各种受到根本上的行为。以后者的例子而言，例如，旷职去参加罢工而未被解雇，随后其他的同事可能就会跟随。 第三种效果是促进反应。这是指示范者提供线索代人模仿。其效果在于促进个体表现更多已学会而又不受禁止的行为。例如，一位具有吸引力的年轻偶像，在商业电视上谈论某品牌的牛仔裤，其他年轻人看了这个广告后，可能跟随这种流行。 示范的类型 有几种示范的类型可使用在治疗情境中。「活生生」的示范者可教导当事人适当的行为，影响其态度与价值观，并教导各种社会技能，例如，治疗者可以示范他最希望当事人具有的某种特质。治疗者在治疗中的实际行为最能教导当事人自我坦露、冒险、开放、诚实与同情等特质，不管效果如何，治疗者会不断地成为当事人活生生的示范者。除了示范良好的行为及态度外，治疗者也可能负面地影响其当事人，例如，拘泥不化、缺乏开心与尊重、恐惧、粗鲁、冷酷及疏离。 行为学派治疗者也会使用象征性示范(symbolic
models)，即示范者的行为显示在影片、录影带及其他记录装置上。班都拉（1969）回顾过去的研究后指出，象征性示范已成功地用在各种情境上。例如，经验到恐惧的当事人借助观察示范者成功地克服恐惧的情境并且无负面结果而减少或消除其恐惧。 「多重示范」(multiple
models)跟团体治疗特别有关。通过观察团体中成功的同伴（或通过观察协同领导者），观察者能够改变态度及学习新技能。多重示范的一项优点是，观察者会学到一些替代的行为方式，因为他们会看到各种适当而成功的行为形态。 有效示范者的特征是什么？检视过去的研究(Bandura,1969)指出，示范者与观察者在年龄、性别、种族及态度上愈近似，则被模仿的可能性愈大。有声望及地位的示范者，比那些低声望水准的人更可能被模仿。然而，示范者的地位也不能太高，否则观察者会认为其行为不切实际。此外，示范者如果表现精练并能散发亲和力，则有促进示范的效果。 示范法在临床上的应用 佩律和福川(Perry
& Furukawa,1986)对于示范法应用在各种特殊对象及问题上，进行一项周全的调查。在临床上的应用包括：治疗蛇恐惧症、协助面临开刀的儿童减轻恐惧、教导在教室里有社交障碍的儿童学习新行为、教导心智障碍者学习基本生存技能、教导自闭症儿童口语及动作技能、教导成年精神病患重返社会所需的社会技能、教导毒瘾患者，以及酗酒者学习人际关系技能。 示范法也用来教导咨询员临床情境中的咨询技能。很显然，接受训练的咨询员可以通过示范法及其他角色扮演、回馈，以及强化等行为方法，而增进对当事人的同理心反应。 示范法是其他疗法的一部分，特别是利用角色扮演来练习的咨询员可以通过示范及其他角色扮演、回馈，以及强化等行为方法，而增进对当事人的同理心反应。 果断训练 果断训练是行为治疗法中相当常见的社会技能训练之一。在人生的发展阶段中，必须精通重要的社会技能，例如，儿童需要学习如何交朋友；青少年需要学习如何与异性交往；成人必须学习如何有效地与配偶、同伴以及上司相处。缺乏社会技能的人，时常体验到在家庭、工作、学校以及休闲时会有人际交往的困难。行为治疗法教导这些个体成功地与人相处的方法。很多人很难适当地或正确地表现果断的行为。果断训练对以下所列的人是有益的： 1. 无法表现生气或愤怒的人。 2. 很难拒绝别人的人。 3. 过度有礼的人以及常让别人利用的人。 4. 难以表达情感及其他正面反应的人。 5.
自觉无权表达其想法、信念及感觉的人。 果断训练的基本假定是：人有权利（但不是义务）表达他们的感觉、想法、信念及态度。果断训练的目标之一是扩充的人「储备行为库」，使他们能够在某一情境中「选择」表现出果断行为。另一目标是教导人们能敏锐地察觉到别人的感觉与权利，而做出相对应的反应。果断并非攻击别人，因此，真正果断的人不会执意坚持自己的权利而忽视他人的感觉。 许多果断训练法是以认知一行为治疗法的原理为基础。大部分的果断训练计划把重点放在当事人负面的自我陈述、自我挫败的信念，以及错误的想法上。人们的表现常常不够果断，因为认为自己没有权利去陈述自己的观点，没有权利要求自己想要或应得的一分，因而导致被动的行为。有效的果断训练不仅提供技巧和技术去处理困难情境，而且还向人们缺乏果断的信念挑战，教导人们做建设性的自我陈述，并且能接受果断行为的新信念。 虽然果断训练不是万能药，却能帮助大部分有社交困难的人拥有选择的能力。虽然咨询员可依自己的风格来采取果断训练法，但是将行为练习及持续的评估列为基本工作，则颇为重要。根据阿尔柏第和艾曼斯（Alberti
& Emmons）的研究(1990a)指出，在小团体中实施果断训练有许多优点，例如，成员可把团体当成实验室，练习解决共同的问题及达到共同的目标；同一团体也能提供必要的指引及支持的力量，让成员更勇于尝试新行为；团体也可以在人际问题方面提供多角度的看法与回馈。此外，由于是果断训练大多用于处理社交情境的焦虑问题，所以团体恰可提供实际机会，让成员在安全而具结构性环境中面对自己的困难，并加以挑战。在学习新技能时，团体也有提供社会性强化的优点。阿尔柏第和艾曼斯并提到，并非任何人都适合加入自我果断训练团体，所以建议在进入前，最好先做某种辅导，就是先建立互相信任的态度与气氛，如此才能有建设性的结果。如果对于果断训练及如何订定训练计划有兴趣的话，建议参考阿尔柏第及艾曼斯的《你的完美权利：果断行为指引》（Your
Perfect Right:Aguide to Assertive Behavior）一书。 自我管理方案与自我引导行为 一种渐增的趋势是，整合认知方法及行为方法可以协助当事人处理(Kanfer
& Goldstein,1986)问题，将心理学知识普及化是另一种相关趋势，这意味着心理学工作者应与人们分享心理学知识，使「顾客」提升自我管理的能力并能过着自我引导的生活，而不需依赖专家去处理他们的问题。持着这些论点的心理学家，他们主要关注是否能教会人们有效管理自己生活所需的技能。 自我管理是咨询与治疗领域里的一种新现象，从70年代开始才出现应用在临床上。自我管理策略包括：自我监控，自我奖赏，自我订约，以及刺激控制等，不过不仅限于这些。而且自我管理策略已应用在许多不同的群体与不同的问题上，例如，焦虑、沮丧，以及痛苦。 自我管理的评估与干预的基本观念是：教导人们在面对问题情境时使用应对技能，便会产生改变。如果当事人能负起责任去执行这些策略而应用在日常生活中，则治疗效果的维护与普及化就会提升。 在制定自管理计划时，人们自己决定想要控制或改变哪些特定的行为。例如，控制抽烟、喝酒及吸毒等行为；学习读书及时间管理技能；以及处理过度肥胖和饮食过量等问题。人们常发现自己不能达到这些目标的主要理由是缺乏某些技能。在这些领域里，自我引导可做为改变及改变计划的指引。 柯米尔二氏（1991,p.519）指出有效的自我管理计划有五项特质： 1. 采取混合策略，通常比采取单一策略有效。 2. 必须持续地应用策略。如果在设定期间内不能规律地执行，则效果将大打折扣，而无法产生明显的改变。 3. 必须订立实际的目标，并评估达到的程度。 4. 自我强化是自我管理计划中的重要部分。 5.
要保持得来的改变，需要环境的支持。 瓦特森和萨坡(Watson & Tharp)提出一个自我引导改变的模式。下述模式的各阶段是从瓦森和萨坡（1993）、柯米尔二氏（1991）、肯佛和利克盖(kanfer & Gaelick,1986)、柯斯丁(Kazdin,1994)等人的著作摘要出来的： ■选择目标
开始先明确指出想作何改变。一次应只建立一个目标，而该目标应该是能测量、能达到、正面的，以及对当事人是有意义的。最后一项要求极为重要，因为如果是根据别人决定的目标来发展改变计划，那么这个计划将很可能指失败。 ■将目标转成目标的行为
其次是将先定的目标转成目标的行为。为达此效果应考虑下列问题：我想增加或减少那些行为？哪些一连串的行动可达成目标？ ■自我监控
改变的第一步是自我监控，即正确而详细地观察与记录自己的行为 ■拟定改变计划
开始时，首先比较自订的行为标准和自我监测得来的资料，评估之后才设计行动计划，以产生真正的改变。这套计划应能协助我们逐渐地以理想的行为取代不想要的行为。这些计划的内容会涉及自我强化及签订行动契约。 「自我强化」(self-reinforcement)是自我改变计划中的重要部分；自我奖赏（例如，允许自已参加愉快的活动）是很有用的强化物，因为我们可以很容易地在目标行为出现后立即提供。运用强化作用来改变行为是现代行为治疗法的基础。不过，宜慎选适当的强化物，也就是要选择能满足对方动机的强化物才会有效。瓦特森和萨披并建议：自我强化的人产生足够成功的目标行为，使其在日常生活中能自然地持续。换句话说，自我强化只是暂性的策略，目的是要使新行为在日常生活中实现。 「自我订约」
(self-contracting)是计划的另一部分。自我订约的策略是，事前先确认计划的成功或失败将产生哪些外在与内在的结果。这个方法可帮助当事人承诺执行其行动计划。 「计划评估」(Evaluating the Plan for Change)指评估目标达到的程度。在拟定行动计划之后，如果当事人学到以其他的方式可达到其目标时，就需要调整修改计划，所以评估的工作要不断地进行，不是一次就了事。特森和萨坡（1993,p.258）曾指出：虽然完美的行动计划并不存在，不过成功的计划有以下特征： 1. 订出规则说明在各种不同情境中应使用何种技术去改变何种行为。 2. 拟定明确的目标与子目标。 3. 备有回馈系统，去评估的进步的情形，这大部分来自自我观察。 4. 比较目标及子目标与回馈之间的差异，以评估进步的情形。 5.
在条件改变时，能调整计划。 鼓励当事人使用自我管理方案的咨询员，应注意所拟订的计划是否具有上述特征。这种计划的价值性在于让当事人学习为自我行为负责。 多模式治疗法 多模式治疗是法拉札陆斯(1971,1986,1987b,1989,1992a,1992b,1995)发展的一种包罗广泛的、有系统的、整体观取向的行为矫正法。它是开放的系统，采取「技术折衷主义」，即不断地开发新技术，并修正既有的技术。但这些技术并不是以打散弹枪的方式来使用的。多模式治疗者常问以下问题：「谁或什么对这个人会是最好的？」因此，他们非常小心避免将当事人放在早已决定好的治疗方式中，相反的，他们致力于做正确的判断：当事人在何种特殊环境下，采何种治疗关系和治疗策略能得到最好的疗效？多模式治疗法假设因当事人受困扰于各种不同的问题，所以最好使用多种策略来导致改变。多模式治疗者会不断地调整方法，使能有效地达到治疗目标(Lazarus,1995)。 拉札陆斯
（1989）所列出的大部分技术，都是标准的行为治疗法。他的多模式架构，可为行为学派治疗者提供一个范例，说明如何整合经典反射疗法，以及认知疗法的方法。 拉札陆斯所列出的大部分技术，都是标准的行为疗法。他的多模式架构，可为行为学派治疗者提供一个范例，说明如何整合古典制约取向，以及认知取向的方法。 拉札陆斯的多模式理论的前提是：人类的原复杂人格可区分为七个主要的功能领域(Lazarus,1989,1992a,1992b,1995)： 1. B＝行为。 2. A＝情感反应。 3. S＝感官知觉。 4. I＝心像。 5. C＝认知。 6. I＝人际关系。 7.
D＝药物、生物功能、营养以及运动。 虽然各个要素之间有交互作用，但是可视为具有各自的功能。 多模式治疗者认为，完整的评估及治疗计划，必须说明BASIC
ID当中每一个要素的功能动作。因此，BASIC ID是一幅认知图，确保人格的每一面都受到明显与系统化的注意处理。全面性的治疗包括：矫正非理性的信念、偏差行为、不愉快的感觉、困扰的形象、压力关系、负面的知觉、和可能的生化失衡。长期性的改变被认为是各种策略与战术并用的结果。 拉扎陆斯(1992a,1992b)列出多重模式治疗法本质上所秉持的五项原理如下：其一，人们的行为与人际互动行为都脱离不了BASIC
ID这七个要素的领域：其二，这七个要素彼此相关，必须视为一个互动的系统；其三，有系统的评估这七个要素及它们之间的互动情形，才能做出准确的诊断；其四，完整的治疗法涉及须矫正这七个要素中的特定问题；其五，心理困扰是诸如感觉的冲突、认知的误导、缺乏人际技巧、外在存在着压力源，以及存在某方面的顾虑等因素下的产物。 多模式治疗法以广泛评估人类功能的七要素开始。首先询问当事人有关BASIC ID的问题。以下是拉札陆斯(1989,1992a,1992b;1995)的评估过程： ■ 行为
这个要素主要指外显的行为，包括：可观察、可测量的行为、习惯、反应等。治疗者会问下列：「你想改变什么？你有多主动？你的行动达到何种程度？你愿意开始做些什么？你想停止做什么？你有哪些优点？是那些特定行为使你不能得到你想的？」 ■ 情感
这个要素指情绪、心情与强烈的感觉。可能询问的问题是：你有多情绪化？你最常经验的情绪是什么？什么会使你笑？什么会使你哭？什么会使你悲伤、生气、喜悦与惊骇？对你来说，哪些情绪会造成你的困扰？ ■ 感官知觉
这个要素包括：五种基本知觉：触觉、味觉、嗅觉、视觉和听觉。治疗者会问「你会经受苦于某种不舒服的感觉，例如，疼痛、剧痛、或晕眩等？你会注意自己的感官知觉至何种程度？在视、听、触摸、和味觉等方面，你特别喜欢或不喜欢的是什么？」 ■心像
此要素是指我们描绘自己的方式，其中包括：记忆与梦境。治疗者会问的问题包括：「你有哪些令人讨厌的梦及鲜明的记忆会不断出现？你会不停地幻想、做白日梦？你有生动的想像力？你认为自己的身体如何？你现在如何看待自己？你希望将来如何看等自己？」 ■认知
这个要素是有关形成一个人的基本的价值观、态度及信念的洞察力、哲学观、意见及判断力。询问的问题包括：「你会常思考吗？你以哪些方式满足心智需求？你的想法如何影响你的感觉？你最重视的价值观和信念是什么？你自我告知哪些负面的事情？哪些是你主要的非理性信念？你的生活中有那些主要的『应该』、『最好』和『必须』？它们如何阻碍你的生活？」 ■人际关系
这是指与别人之间的互动关系。治疗者会问的问题包括：「你社会化的程度如何？你愿意与别人维持多亲密的关系？对生活中的重要人物有何期望？他们对你有何期望？你是否希望改变与他人的某些关系？如果有，应如何改变？」 ■药物或生物学
这个要素所包含的不只药物，同时考虑个人所包含的饮食习惯和运动型态。询问的问题包括：「你是否健康？你是否担心你的健康？你是否服用着医生所开的药物？你的饮食、运动、和保持身材的习惯是什么？」 上述问题尚不足以囊括所有BASIC
ID，只不过是一些基本调查借以找出能再加以深入探索的核心的重要课题。接着是详细的生活情形问卷。BASIC
ID的主要剖面图建立之后，下一步就是检查不同要素间的互动关系，目的在于突显困扰问题的症结点，以及使治疗者更充分了解当事人，并设计出有效的应对与治疗策略。 技术折衷主义 多模式治疗者了解每个人都有独特而不同的需求与期望，因此需要有多种不同的治疗风格。基于许多当事人前来治疗都想要学习技能的假定，治疗应乐于教导、引导、训练与示范。他们常会提供各种信息、教导、和回馈。他们会向挫败的信念挑战，提供建设性的回馈，给予正面性的强化，并且适度地自我坦露。治疗者能从对方的立场出发，然后进入值得探索的领域，是最为重要的。未站在当事人的立场，会使对方有疏离被误解的感觉（Lazarus,1995）。 多模式治疗者会从许多其他治疗疗法「借用」各种技术。在个别心理治疗的领域里，借用的主要技术包括：焦虑管理训练、行为练习，研读疗法、生物反馈、沟通训练、催眠、冥想、示范、欲擒故纵法、正面的心像塑造、正面的强化、放松训练、自我引导训练、知觉专注训练、社会技能和果断训练、时间管理，和想法停顿法(请参考Lazarus,1987a,对这些方法会有详细描述)。 多重模式治疗者在技术上必然采取折衷主义，也就是说，他们应该能够使用那些对于特定问题已证实具有疗效的技术。（Roberts,Jackson,&
Phelps,1980）拉扎陆斯（1987ｂ）心目中的技术折衷主义除了须有科学根据外，还须具备下列特质：广度、深度、与明确性。在拥护技术折衷的同时，拉扎陆斯并不是那么赞成理论折衷，因为他认为将不同理论的枝节拼凑起来可能会使事情更加混乱。然而，借着维持理论的一致性，以及在技术上采取折衷主义，从业人员还是能够明确地推敲出对于不同的当事人应采取哪些干预措施，以及他们做此选择的根据何在。系统的折衷主义会从各种不同的来源处借取技术，但不一定就必须赞同技术源头的理论(Lazarus,1986,1987b,1995;Lazarus
& Beutler,1993;Lazarus,Beutler & Norcross,1992)。 拉扎陆斯等人明确指出，技术折衷的目的不在于创立另一个治疗学派，而是他们相信「技术折衷将使临床实践成为一个有实证根据的开放系统，使研究人员各自的研究工作有一个跨学科与合作的骨架」(1992,p.17)。他们希望未来的咨询员在想法与实践上能采取折衷与整合的方式，但是同时必须相当严谨。 个案举例 行为治疗法应用在史天恩个案 在现实疗法推介中我们介绍了史天恩的案例，在行为治疗法中，咨询员首先会广泛诊断史天恩的特征。例如，以BASIC ID诊断法，就会找出许多特定而相互关联的问题： ■ 行为面 ? 具防卫性，避免眼光接触，说话吞吐不前。 ? 酗酒。 ? 因酗酒而触法。 ? 睡眠不良。 ? 以自己的拳打自己的脚，把愤怒转向自己。 ? 有各种上述逃避行为。 ■
情绪面 ? 焦虑。 ? 恐慌（特别是夜晚想入睡时）。 ? 消沉。 ? 害怕批评与拒绝。 ? 自觉无用。 ? 自觉愚笨。 ? 自觉孤立与疏离。 ? 怨恨手足。 ■
知觉面 ? 有昏眩感。 ? 受性无能之苦。 ? 有心悸感。 ? 常头痛。 ■
心像面 ? 持续从父母处接收到负面讯息。 ? 有不良的身材心像及自我心像。 ? 视自己是生活中的失败者。 ? 在女人面前会贬低自己。 ? 有时会有自杀的幻想。 ? 认为自己很丑。 ? 想像自己常被人拒绝回避。 ■
认知面 ? 会自问一些自我认同的问题「我是谁？我是做什么的？」。 ? 有担忧的想法（死亡与濒死）。 ? 质疑自己的计划能否成功。 ? 有许多自我挫败的想法与信念。 ? 受到「应该、必须」等信念的左右。 ? 寻求新价值观。 ? 会拿自己跟别人比较。 ? 会陷入宿命论的想法。 ■ 人际特征 ? 优柔寡断。 ? 与父母亲的关系不佳。 ? 朋友非常少。 ? 害怕接近女人与害怕亲密关系。 ? 有被抛弃的感觉。 ? 自觉社交能力差。 ■ 药物与生理因素 ? 酗酒。 ? 使用禁药。 ? 缺乏运动。 ? 有各种身体疼痛。 ?
无器官疾病。 做完这分评估后，咨询员会把焦点放在哪些领域是史天恩希望改变的。接着，双方会讨论各次的面谈治疗（及治疗外的家庭作业）会如何协助他达到他的改变目标，在治疗初期，咨询员会协助他，把概括性目标转成具体可测量的目标。如果史天恩说：「我想消除自卑感」，则咨询员会问：「你在哪些情境下会感到自卑？」及「你实际上做了哪些令你感到自卑的事情？」以他的案例而言，一些具体的目标包括不须借助药物或酒精即能正常活动，因此咨询员可能会要求他记下喝酒的时间及那些事件导致他喝酒。 史天恩说他不想因自己的存在而羞惭，因此咨询员会要求他进行某种果断训练练习，例如，如果他难以跟上司或同事交谈，则咨询员会示范如何更直接与有信心地接近他们。这个程序包含示范、角色扮演以及行为练习，并由咨询员提供回馈。 史天恩对女人的焦虑也可以用行为练习法来探索。咨询员扮演史天恩想约会的女人，史天恩可以选择约会的方式，并向咨询员说出一些本来不敢说的事情。借此他能够探索他的恐惧感，从咨询员处获得其行为的回馈，并试验更果敢的行为。 系统脱敏法可能很适合用来克服史天恩对失败的恐惧感。首先，他学习如何放松自己，并在家里每天练习。接着列出跟失败相关的特定恐惧。史天恩将指出他最大的恐惧是与女人在一起时的性无能，而较不恐惧的情况是跟一位没有吸引力的女学生在一起。接着他可以想像出一幅令人愉悦的景象，并开始进行脱敏程序，一开始先处理较低的恐惧感，然后进到最大恐惧所引发的焦虑。 治疗的重点在于修正那些会导致史天恩罪恶感与焦虑感的行为。除了必须矫正学习之外，本法不重视过去。咨询员不会去探索他的经验，而是会直接处理他现在的行为。洞察顿悟不被认为重要，重新体验他的感受也是一样。因为本法的假设是，如果他能学到更适切的行为，减低实际的焦虑与罪恶感，以及反应更具调适力，则目前的症状自会减轻并有较高的满足感。 后续：你继续担任史天恩的行为治疗法咨询员 利用以下问题，有助于思考如何辅导史天恩： Ø 从多模式治疗法的观点，史天恩有那些特征？你倾向于会去追踪那些领域？ Ø 你会如何与史天恩一起合作，使他能设定他的行为目标，使你的治疗有依循的方向？ Ø 依行为治疗法的精神，你对史天恩目前的挣扎的兴趣会胜过对于他的幼年经验。如果他说他想谈谈幼年时期发生在他身上的事情时，你可能会如何处理？ Ø 有哪些行为技术最适合用来处理史天恩的行为问题？ Ø 史天恩说他不想为他的存在而感到内疚，此时你可能会如何将他的愿望转成明确的行为目标？在此方面有那些行为技术可用？ Ø
你会指定史天恩做那些家庭作业？ 贡献与不足 摘要与评估 摘要 当代的行为治疗法（不像传统行为和急进的行为主义）强调个人与环境的互动，认知因素以及人对环境的主观反应，在行为治疗实践里占有一席之地。因此，行为治疗法的技术可用来达到人本主义疗法的目标。很显然，在人本主义疗法和行为治疗法之间具有相通之处，特别是通过目前所注意的自我引导方法和多模式治疗法。 行为治疗法在基本观念及应对特殊问题的技术上，存在着分歧的现象。行为主义运动有三个主要的发展领域：经典反射、操作反射，以及渐受注意会影响行为的认知因素。行为治疗法的特点是：遵守严谨的科学方法，清晰陈述其观念和方法，并在实证下不断地修正。因为治疗与评估是同时发生的，所以相互关联。进行研究是本学派疗法的一部分，所以治疗技术会不断修正。 行为治疗法的特点是，在治疗一开始时，就确认明确的治疗目标。在协助当事人达成目标的过程中，治疗者通常会扮演主动及指导的角色。虽然常由当事人决定要改变「何种」行为，但却是由治疗者决定「如何」矫正此行为。设计治疗计划时，治疗者会使用对当事人最适当的技术与程序。在选择这些策略时，治疗者有广泛的选择，包括：放松训练、系统脱敏法、示范法、果断训练，和自我管理计划。多模式治疗法让治疗者可从各种治疗学派中借用技术，以应用到每一个当事人的独特需求上，因而具有弹性与多样性。 行为治疗法的贡献 行为学派对咨询的贡献在于重视明确性，以及以系统化的方法来应用咨询技术。他们挑战我们重新考虑咨询方法的普遍适用性。虽然我们可能认为自己了解当事人说「我觉得不被人爱；生活没有意义」的意思，但是行为治疗者会与当事人一起界定其中的涵义，使治疗得以进行。虽然人本主义疗法的治疗者可能会点头接受这个陈述，但是行为学派治疗者则会进一步质问：「是谁不爱你？什么事使你的生活没有意义？你能对现状做那些有益的事？你最想改变的是什么？」 另一贡献是，治疗者能运用广泛的行为技术。因为行为治疗法强调「做」，相对于只谈论问题和获得洞察力，行为治疗实践工作者有许多的行为策略，可帮助当事人拟定改变行为的行动计划。在过去十年间，行为治疗方法的研究领域和观念基础拓宽了不少，并已应用在各种不同的问题上，处理的领域已超过一般临床治疗，而深入医学、老人病学、小儿问题、复健计划、和压力管理等领域。本疗法对于健康心理学也有相当卓越的贡献，特别是在协助人们维护健康的生活方式，以及疾病的管理等领域。 「美国心理学会」（APA）临床心理学部门曾主办一项广泛的研究，指出行为治疗法是目前为止，对于慢性疼痛、恐慌异常、一般性的焦虑异常、恐惧症、强迫性异常、压力造成的头痛、暴躁性格、女性的性冷感、男性的阳萎问题，以及其他问题，唯一「建立起良好证实效度的心理治疗法」（Chambless,1995）。 以下是威尔森（Wilson,1995）对于行为治疗法能有效处理的一些问题所做的摘要： 焦虑异常(anxiety disorders)行为治疗法已证明能有效处理恐惧症，例如，害怕空旷的场所。 消沉(depression)在处理消沉问题时，若能混合认知及行为方法可以产生相当好的结果。 性异常(sexual disorders)在处理例如，阳萎、早泄、性冷感等功能障碍的性问题，行为治疗法是最受青睬的治疗法。 防治心脏血管病（prevention
and treatment of cardiovascular disease）某些行为型态和生活方式与早发性心脏血管疾病的发作有关，若能矫正此等行为则可减少这种疾病。行为治疗法已有效地用于处理抽烟、暴食、和酗酒等问题，对于维持运动习惯和处理压力及紧张过度等问题也有相当价值。事实上，配合行为治疗策略是维护整体健康的行为医学的一部分。 行为治疗的另一主要贡献是，强调研究及评估治疗结果。治疗方法是否有效，实践工作者须用实证说明，如果有没进步，他们就会仔细检视原始的分析资料和治疗计划。本库所介绍的所有治疗法当中，行为治疗法最重视实证研究。这种精严谨的要求也许是行为治疗法从萌芽后会有戏剧性改变的原因。在早期的研究中，研究者研究的是所有人类共通的问题，但是目前的行为学派治疗者则想要更明确仔细的答案。他们会问：「哪一类的当事人遇上哪一型的咨询员，在使用何种治疗法之下，会产生何种结果？」我们已知某些治疗者和技术仅适用于某些人，而不能适用于其他人，几乎没有任何一种治疗方法能够改变所有的当事人，或解决任何当事人的所有问题(Kanfer
& Goldstein，1986)。行为学派较其他学派更重视研究，并且它所提供的架构让研究能够评估源自其他学派的技术是否有效。 行为治疗法的一项贡献是，乐于在普及性、意义性，以及行为改变的时间长度等方面检查其治疗方法的效度。大多数的指出，采取行为治疗法的技术是目前最好的治疗方法。跟其他疗法比较起来，行为治疗法至少同样有效，并且常常是更为有效(Spiegler
& Guevremont,1993)。 对道德实践的贡献 行为学派的另一相关优点是负责，行为治疗法既未表示要改变哪些人的行为，也未表示要改变哪些行为，斯必格勒（1993）认为就是职业首先的中立性。至少在自愿咨询的情况下，行为学派实践工作者只协助当事人改变他们想改变的行为，因此在决定治疗目标方面，当事人握有很大的控制权与自由。 一般而言，行为学派治疗者特别关切他们实践上的道德问题，即使他们握有改变行为的强力方法，也会乐于让当事人在治疗中的各阶段参与，因此当事人有良好的保障。 在治疗的一开始，当事人会知道咨询的性质、治疗的方法，以及治疗的收获与风险。有了这些信息，当事人会在治疗的探险中成为完全投入的伙伴。 对多元文化咨询的贡献 有些当事人因文化或种族的背景，不能自由地表达或与他人分享自己的感觉，此时行为学派在处理这类问题就比其他学派优秀。因为行为学派并不强调经验的倾吐，而着眼于改变当事人的特定行为，并培养对方解决问题的技能，故寻求行为改变与行为计划的当事人会乐于合作，以实际处理生活上的问题行为治疗法在多元文化咨询中的优点是，它超越内在精神因素，而将焦点放在造成当事人问题的环境条件上。在有色人种的生活中，社会与政治影响治疗扮演重要角色，例如，受到歧视以及经济问题。 行为学派的治疗过程也能周全地考虑当事人生活中的社会与文化因素。坎佛和葛登斯坦（1986）曾指出：单单具备多种技术尚不足以从事实践工作。他们指出，行为学派的所有研究及论著均强调要考虑当事人的生活背景、价值观、生物特质及社会心理特质。他们也指出，各种不同的社会文化发展因素与心理困扰及人际关系的暴力与虐待有关。很明显，行为治疗法不只处理症状或行为问题而已，它强调要全盘考量当事人的生活环境，以确保不仅要导致行为的变化，而且能真正改进他的生活情形。成功的行为学派实践工作者在为当事人拟定改变计划时，会进行问题的功能分析，包括：问题行为产生的文化背景、对当事人及其社会文化环境的后果、环境能促进改变的资源，以及当事人改变后对周围他人的影响等（Kanfer
& Goldstein,1986）。学者(Tanaka-Matsumi & Higginbotham,1994)指出，行为治疗法的基础是，评估当事人的行为与环境之间的功能关系，并强调行为治疗法的临床实践须突破种族与文化的藩离，在运用时须调整至顾及当事人的文化背景。 行为治疗法的限制与批评 行为学派治疗者必须在执行治疗「之前」先仔细倾听当事人的倾吐，让他们能够表达与探索其感觉。个人中心治疗法所强调的基本治疗条件，例如――主动倾听、发挥同理心、关怀、真诚、尊重，以及强调立即性等――应可整合至行为治疗法的架构中。然而，行为学派咨询员往往因急于解决当事人的问题，而未能完整地展现自己应扮演的上述功能。一些咨询员常犯的错误是：仅处理表面的次要问题，而未能倾听出对方内心更深层的讯息。 五项批评： 下列是一些人们对于行为治疗法的批评和误解，同时附上我的意见： 批评1.行为治疗法也许能改变行为，但是不能改变感觉
有些批评认为感觉的改变应该先于行为的改变。行为治疗法的观点是，如果当事人改变其行为，他们同时也能改变其感觉。没有任何实证研究支持感觉的改变必须先于行为的改变。虽然临床的行为治疗者不把重点放在感觉上，不过他们在实际的治疗过程中，也会把感觉的处理视为其中的一环。 我认为，跟存在主义治疗法比较起来，行为治疗法处理情绪过程并不完全或并不足够。一般对行为治疗法与认知治疗法的批评是，它们并不鼓励当事人去体验其情绪。由于着重在当事人该如何去行动或思考，因而咨询员会忽视破情绪课题的重要性。一般而言，我赞成一开始先专注在当事人那些感受上，然后再处理其行为与认知因素。 |